急性白血病常进展迅速,其特点是由造血干细胞恶变而形成的一个原始细胞克隆取代了正常骨髓.
急性白血病由急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴(髓)细胞性白血病(ANLL,AML)组成.
白血病细胞积聚在骨髓内取代了正常的造血细胞,并向肝,脾,淋巴结,中枢神经系统,肾和性腺扩散.由于这些细胞是由血液所携带,因而可浸润任何器官或部位.急性淋巴细胞性白血病常侵犯中枢神经系统；急性单核细胞性白血病常累及齿龈；急性髓细胞性白血病可在任何部位造成局部性损害(粒细胞性类肉瘤或绿色瘤).白血病浸润表现为未分化的圆形细胞成片状,除中枢神经系统和骨髓外,一般其对器官功能的破坏极小.脑膜的浸润导致颅内压增高；骨髓浸润取代了正常造血则引起贫血,血小板减少和粒细胞减少.
症状和体征
急性白血病所表现的症状常是非特异性的(例如疲乏,发热,不适,体重减轻),这反映了正常造血功能衰竭.尽管粒细胞减少常导致严重的细菌感染；然而白血病发热原因常难查明.出血表现为瘀斑和粘膜出血(例如鼻出血)或月经紊乱.血尿和消化道出血并不常见.中枢神经系统累及的早期常不出现头痛,呕吐和易激动等症状.有时可能主诉骨和关节疼痛特别在急性淋巴细胞性白血病尤为如此.
实验室检查和诊断
贫血和血小板减少极其常见(占75%~90%).白细胞数可减少,正常或增多.如果白细胞计数并不显著地减少,血片中必然会见到白血病性原始细胞.虽然常可根据血片下诊断,但为了确诊总应进行骨髓检查.有时抽取骨髓的标本细胞过少,则需作骨髓活检.对严重的全血细胞减少鉴别诊断时应考虑到再生障碍性贫血,传染性单核细胞增多症和维生素B12,叶酸缺乏等疾病.
通过组织化学,遗传学,免疫表型和分子生物学方法可将急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴(髓)细胞性白血病的原始细胞区别开来.除了一般染色的血片以外,末端转移酶,骨髓过氧化物酶染色,苏丹黑B染色以及特异性和非特异性脂酶组织化学染色常有助于诊断.
预后和治疗
对急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴(髓)细胞性白血病,特别是年轻患者而言,现实的目标是获得痊愈.按照核型的亚类分型有助于了解预后(表138-4).
治疗的首要目的是达到完全缓解,这包括临床症状消失,血细胞计数恢复正常,骨髓造血正常,原始细胞不超过5%,以及白血病克隆消失.特征性疗法正在不断地完善之中(见下文急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴(髓)细胞性白血病).治疗方案和临床情况是复杂的,要想得到最理想的疗效,需要一个有经验的医护小组.若有可能,病人应当在专门的医疗中心进行治疗,特别在治疗的关键性阶段(如诱导缓解期)尤应如此.
支持治疗 需要由高效率的血库,药房,化验室和护理组共同参与.出血常是血小板减少的结果,因而输血小板常是有效的.贫血(＜86%)可输注浓缩红细胞进行治疗,大量失血所致的则要输给全血以恢复血容量.
中性粒细胞减少的免疫抑制患者的感染是严重的.对于中性粒细胞＜500/μl的患者,由于细菌脓毒血症的可能性,即使没有感染的临床症状,也应使用广谱抗生素疗法(如头孢他啶,primaxin),包括抗革兰氏阳性细菌的药物.同样中性粒细胞减少的患者出现发热,在作过必要的检查和培养后,要及时采用联合抗生素疗法.真菌感染率正在增高并难以诊断,若用抗生素治疗48~72小时无效,则使用杀真菌制剂进行经验治疗是有指征的.对于难治性肺炎患者应疑及卡氏肺囊虫或病毒感染并经气管镜和支气管冲洗液检查而证实并予以相应的治疗.治疗可用TMP/SMX,两性霉素和阿昔洛韦.输入粒细胞常有必要,这有助于伴革兰氏阴性菌脓血症的中性粒细胞减少患者的治疗,但未能证明有益于预防.给予TMX/SMZ可预防卡氏肺囊虫肺炎的发生.
由于开始治疗后白血病细胞迅速溶解,应密切关注体内水分,尿液的碱化和电解质平衡以防止高尿酸血症,高磷酸盐血症和高钾血症的发生.为了将高尿酸血症限制在最低程度,可在开始化疗前使用黄嘌呤氧化酶的抑制剂别嘌呤醇以抑制黄嘌呤转化成尿酸的过程.
治疗急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴(髓)细胞性白血病的基本原则相同,然而用药方案却有不同. |
